simas sehat Corporate

Simas Sehat Corporate adalah asuransi kesehatan kumpulan/grup dari Asuransi Sinar Mas yang diperuntukkan bagi karyawan perusahaan / toko / pegawai swasta / yayasan minimal 15 orang.

• Ketetapan pembayaran klaim dengan sistem Reimbursement dan penggunaan fasilitas Cashless di Rumah Sakit Provider
• Pemanfaatan sistem komputerisasi yang up to date guna mendukung kelancaran administrasi polis dan klaim
• Penggunaan Smart Sehat Corporate Card pada jaringan Rumah Sakit Provider yang memungkinkan kartu Simas Sehat Corporate digunakan untuk pembayaran biaya Rumah Sakit, Klinik, dan Apotik
• Penempatan Sumber Daya Manusia yang tepat untuk posisi yang tepat guna mendukung kelancaran keseluruhan pelayanan kami kepada Tertanggung
• Keleluasaan untuk menyediakan produk Tailor Made sesuai kebutuhan Tertanggung
 

Simas Sehat Corporate Program “IPS” memberikan jaminan terlengkap, yakni :

1.       Biaya Kamar dan Menginap

Mengganti biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar dan menginap, perawatan umum dan makan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar dalam Rumah Sakit. Batas jaminan yang tercantum dalam Tabel Rawat Inap No. 1 adalah batas harian dan berlaku untuk maksimum 90 hari perawatan.

2.      Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU)

Mengganti biaya-biaya harian untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap di Unit Perawatan Intensif Rumah Sakit untuk masa yang tidak lebih dari 14 hari.

3.      Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Mengganti biaya-biaya yang terjadi selama perawatan Rumah Sakit untuk peralatan dan perawatan Rumah Sakit yang diperlukan secara medis, yang mencakup obat-obatan yang dikonsumsi selama di Rumah Sakit, perban, plester, implant (penanaman/pemasangan alat pada tubuh),pemeriksaan laboratorium dan sinar-X, elektrokardiogram, fisiotherapi, infus, administrasi transfusi dan transfusi darah. Termasuk juga dalam jaminan ini adalah biaya administrasi Rumah Sakit.

4.      Biaya Pembedahan

Mengganti biaya-biaya untuk pembayaran Dokter Bedah atas operasi sampai dengan jumlah maksimum yang ditentukan dalam Daftar Pembedahan (sesuai dengan “Schedule of Surgical Fees).

a. Complex

b. Major

c. Intermediate

d. Minor

5.      Biaya Pembiusan

Mengganti biaya Dokter Bius sampai limit tertentu (tidak melampaui 40% dari biaya pembedahan yang dapat dibayarkan dibawah jaminan biaya pembedahan).

6.      Biaya Kamar Bedah

Mengganti biaya Kamar Bedah yang dipakai selama pembedahan (tidak melampaui 40% dari biaya pembedahan yang dapat dibayarkan dibawah jaminan biaya pembedahan).

7.      Kunjungan Dokter di Rumah Sakit

(Hanya untuk perawatan non-bedah). Mengganti biaya-biaya yang dikenakan oleh seorang Dokter untuk mengunjungi seorang pasien yang dirawat di Rumah Sakit, maksimum satu kali kunjungan per-hari. Batas jaminan yang tercantum adalah batasan harian dan berlaku untuk maksimum 90 hari perawatan.

8.      Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit

(Hanya untuk perawatan non-bedah). Mengganti biaya-biaya konsultasi yang dikenakan oleh seorang Dokter Spesialis untuk mengunjungi seorang pasien yang dirawat di Rumah Sakit, yang direkomendasikan oleh Dokter yang merawat.

9.      Perawatan Jururawat Pribadi

Mengganti biaya-biaya perawatan oleh seorang jururawat yang terdaftar dan berijazah selama perawatan di Rumah Sakit, sampai dengan maksimum 30 hari, yang diminta untuk merawat Tertanggung secara khusus dan jika hal ini dilakukan atas rekomendasi dari Dokter atau Dokter Bedah yang bertugas. Batas jaminan seperti yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas harian.

10.  Penyewaan Alat-alat

Mengganti biaya penyewaan kursi roda, tongkat penyangga dan peralatan medis yang lain yang diperlukan secara medis selama Tertanggung dirawat di Rumah Sakit.

11.  a. Biaya Test Diagnostik sebelum Perawatan Rumah Sakit

Mengganti biaya-biaya konsultasi Dokter Spesialis dan Test Laboratorium dalam waktu 30 hari sebelum perawatan rumah sakit.

   

       b. Biaya Konsultasi setelah Perawatan Rumah Sakit

     Mengganti biaya yang dikenakan oleh seorang Dokter untuk konsultasi lanjutan dalam waktu 30 hari setelah lepas rawat Rumah Sakit.

12.  Biaya Ambulans

         Mengganti biaya yang dikenakan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang memberikan jasa ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat yang diperlukan/keadaan darurat. Jaminan ini juga termasuk untuk perpindahan antar Rumah Sakit yang diperlukan secara medis/direkomendasikan dokter yang merawat.  Batas wilayah dalam setiap penggunaan Ambulan adalah dibatasi per provinsi kecuali untuk wilyah Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang & Bekasi.

13.  Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan

         Mengganti biaya yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat, hanya jika perawatan dilakukan dalam 24 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera dan dilakukan dalam klinik gigi atau Rumah Sakit yang terdaftar secara resmi.

14.  Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan

         Mengganti biaya yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan untuk perawatan sebagai pasien berobat jalan pada klinik atau Rumah Sakit manapun yang terdaftar dalam jangka waktu 48 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu.

15.   Santunan Duka

         Memberikan santunan jika Tertanggung meninggal dunia dalam perawatan Rumah Sakit yang dijamin di dalam Polis.

16.   Santunan Duka akibat kecelakaan

         Memberikan santunan jika Tertanggung meninggal dunia akibat kecelakaan yang dijamin di dalam Polis.

 

 JAMINAN RAWAT JALAN

Jumlah yang dapat dibayarkan tidak akan melebihi biaya pengobatan yang sebenarnya dan tanggung jawab maksimum perusahaan tidak melebihi batas pengeluaran yang memenuhi syarat dikurangi dengan tanggung jawab sendiri yang dibebankan kepada Tertanggung. Batas pengeluaran yang memenuhi syarat adalah seperti yang tercantum dalam Ikhtisar Polis.

1.       Konsultasi ke Dokter Umum

Mengganti biaya-biaya konsultasi untuk satu kunjungan ke Dokter atau klinik dan biaya-biaya untuk suatu kunjungan oleh seorang Dokter ke kediaman Tertanggung maksimum satu konsultasi per-hari. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas harian.

2.       Konsultasi ke Dokter Spesialis

Mengganti biaya-biaya Dokter Spesialis asalkan Tertanggung diberi surat pengantar untuk pergi ke Dokter Spesialis oleh seorang Dokter Umum untuk perawatan atas ketidak-mampuan secara fisik. Dalam peristiwa dimana tidak ada surat pengantar secara tertulis, maka jumlah yang diganti akan dibatasi sampai batas pengeluaran yang memenuhi syarat yang sesuai untuk seorang Dokter Umum. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis ini adalah batas harian.

Surat pengantar dari Dokter Umum tidak dibutuhkan untuk konsultasi ke Dokter-Dokter Spesialis berikut :

- Dokter Spesialis Anak (Pediatrician) untuk anak dibawah usia 6 tahun

- Dokter Spesialis Mata (Ophthalmologist)-bukan untuk pemeriksaan refraksi mata

- Dokter Spesialis Kulit (Dermatologist)

- Dokter Spesialis Kandungan (Gynecologist) - Tidak untuk pemeriksaan kehamilan

- Dokter Ahli Bedah Tulang (Orthopaedic)

- Dokter THT

3.       Obat-obatan

Mengganti biaya obat sesuai resep. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis  adalah batas untuk setiap tahun polis

4.       Test-test Diagnostik

Mengganti biaya-biaya untuk test laboratorium atau sinar-X yang diperlukan untuk diagnosa suatu ketidak-mampuan secara fisik yang dijamin. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas untuk setiap tahun polis.

5.      Konsultasi dan Obat-obatan

Mengganti biaya-biaya untuk gabungan dari konsultasi Dokter dan obat-obatan sesuai resep, dimana biaya Dokter tidak dipisahkan. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas harian.

6.      Fisioterapi

Mengganti biaya-biaya fisioterapi yang direkomendasikan oleh seorang Dokter secara tertulis, maksimum satu konsultasi per-hari. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas harian.

 PREMI DAN MANFAAT SIMAS SEHAT CORPORATE (BISA DISESUAIKAN KEBUTUHAN)

 

UNTUK INFO LEBIH LANJUT :

HUBG :

ANGGRA YUDHA

0857 1245 0172 ATAU 0888 290 3386 / 0271 3322 330

atau email : ayudhiz@yahoo.com

PENJELASAN JAMINAN

SIMAS SEHAT CORPORATE PROGRAM “OPS”

JAMINAN RAWAT JALAN

Jumlah yang dapat dibayarkan tidak akan melebihi biaya pengobatan yang sebenarnya dan tanggung jawab maksimum perusahaan tidak melebihi batas pengeluaran yang memenuhi syarat dikurangi dengan tanggung jawab sendiri yang dibebankan kepada Tertanggung. Batas pengeluaran yang memenuhi syarat adalah seperti yang tercantum dalam Ikhtisar Polis.

1.       Konsultasi ke Dokter Umum

Mengganti biaya-biaya konsultasi untuk satu kunjungan ke Dokter atau klinik dan biaya-biaya untuk suatu kunjungan oleh seorang Dokter ke kediaman Tertanggung maksimum satu konsultasi per-hari. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas harian.

2.       Konsultasi ke Dokter Spesialis

Mengganti biaya-biaya Dokter Spesialis asalkan Tertanggung diberi surat pengantar untuk pergi ke Dokter Spesialis oleh seorang Dokter Umum untuk perawatan atas ketidak-mampuan secara fisik. Dalam peristiwa dimana tidak ada surat pengantar secara tertulis, maka jumlah yang diganti akan dibatasi sampai batas pengeluaran yang memenuhi syarat yang sesuai untuk seorang Dokter Umum. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis ini adalah batas harian.

Surat pengantar dari Dokter Umum tidak dibutuhkan untuk konsultasi ke Dokter-Dokter Spesialis berikut :

- Dokter Spesialis Anak (Pediatrician) untuk anak dibawah usia 6 tahun

- Dokter Spesialis Mata (Ophthalmologist)-bukan untuk pemeriksaan refraksi mata

- Dokter Spesialis Kulit (Dermatologist)

- Dokter Spesialis Kandungan (Gynecologist) - Tidak untuk pemeriksaan kehamilan

- Dokter Ahli Bedah Tulang (Orthopaedic)

- Dokter THT

3.       Obat-obatan

Mengganti biaya obat sesuai resep. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis  adalah batas untuk setiap tahun polis

4.       Test-test Diagnostik

Mengganti biaya-biaya untuk test laboratorium atau sinar-X yang diperlukan untuk diagnosa suatu ketidak-mampuan secara fisik yang dijamin. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas untuk setiap tahun polis.

5.      Konsultasi dan Obat-obatan

Mengganti biaya-biaya untuk gabungan dari konsultasi Dokter dan obat-obatan sesuai resep, dimana biaya Dokter tidak dipisahkan. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas harian.

6.      Fisioterapi

Mengganti biaya-biaya fisioterapi yang direkomendasikan oleh seorang Dokter secara tertulis, maksimum satu konsultasi per-hari. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas harian.

PENGECUALIAN UMUM

Kecuali jika secara khusus dimasukkan dalam Ikhtisar Polis atau melalui penerbitan Endorsemen, Polis ini tidak menjamin pelayanan-pelayanan, produk atau kondisi berikut ini :

1.      Kondisi/Penyakit-penyakit yang telah ada sebelumnya (Pre-Existing Conditions) yang terjadi dalam kurun waktu 12 (dua belas) bulan pertama dihitung dari Tanggal Efektif Kepesertaan atas Karyawan dan Tanggungan Karyawan yang diasuransikan, setelah Tanggal Efektif dari Polis ini.

Jenis penyakit atau gejala penyakit yang termasuk dalam kategori penyakit kronis tersebut adalah 

Ø       Segala jenis hernia

Ø       Segala jenis tumor

Ø       Haemorrhoid dan fistula (wasir)

Ø       Endometriosis, termasuk penyakit yang berkenaan dengan sistem reproduksi.

Ø       Tonsil yang sakit dan perlu dioperasi (operasi amandel)

Ø       Ketidaknormalan pada nasal septum atau turbinates (hidung dan sinus)

Ø       Katarak

Ø       Radang empedu dan batu empedu

Ø       Calculii pada organ saluran kencing (kencing batu)

Ø       Hyperthyroid (pembesaran kelenjar thyroid)

Ø       Cardio Vascular Disease (penyakit jantung)

Ø       Cerebrovasculer Disorder (stroke)

Ø       Hypertention - hypotension (darah tinggi - darah rendah)

Ø       TBC dan Asthma

Ø       Diabetes Mellitus (kencing manis)

Ø       Gastric dan gangguan pada usus besar

Ø       Gout/Rematik

Ø       Gangguan pada kulit yang tidak membutuhkan Antibiotik untuk pengobatannya

2.      Tindakan bunuh diri atau  cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri atau setiap    percobaan    kearah  itu, baik  dalam    keadaan     sadar   maupun   tidak  sadar dan pelanggaran atau setiap usaha pelanggaran hukum atau perlawanan atas penangkapan maupun penahanan secara hokum

3.      Cedera atau penyakit yang  ditimbulkan secara langsung maupun   tidak langsung akibat  perang,  segala   tindakan  peperangan  baik  yang  dinyatakan  maupun  tidak,  tindakan kriminal  atau teroris,  mengemban   tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung sebagai pelaku dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan.

4.      Semua jenis  pekerjaan  gigi, perawatan  gigi atau operasi gigi termasuk pencabutan gigi yang terjepit kecuali yang dinyatakan perlu karena cedera akibat kecelakaan dan yang dijamin dibawah jaminan Rawat Jalan dan atau jaminan Perawatan Gigi.

5.      Pemeriksaan mata atau refraksi mata untuk maksud penyesuaian kacamata yang bersangkutan.

6.      Alat bantu pendengaran dan pemasangan maupun penyesuaian alat bantu pendengaran.

7.      Kehamilan   termasuk   melahirkan, operasi   caesar, keguguran (bagi peserta yang tidak mengikutsertakan pasangannya), aborsi, perawatan pre-natal (sebelum kelahiran) dan post-natal (setelah kelahiran)    dan    semua    komplikasinya, kecuali yang dijamin di bawah Jaminan Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Rawat Melahirkan. Setiap    perawatan yang berhubungan    dengan      pembedahan,    metode-metode mekanis  dan  kimiawi   untuk   pengaturan  kelahiran,  perawatan yang berhubungan dengan kemandulan dan perawatan atas menstrual disorder/gangguan menstruasi.

8.      Penyakit atau Ketidakmampuan Secara Fisik dari bayi/anak yang baru lahir yang timbul sebelum atau selama proses kelahiran atau dalam 7 (tujuh) hari pertama sesudah kelahiran.

9.      Istirahat untuk penyembuhan atau perawatan di Sanatorium termasuk pengobatan untuk  tujuan penyembuhan/ pemulihan   seperti  lelah  mental  atau  lelah  fisik; penyakit kelamin, penyalahgunaan   obat bius  atau  kecanduan  minuman keras  (alkohol),  penyakit menular  yang   diharuskan  oleh  hukum  untuk  diisolasi atau dikarantinakan (contoh Severe Acute Respiratory Syndrome/SARS atau sindrom Pernapasan Sangat Akut, dan wabah penyakit.

10.  Setiap  perawatan  atau  pembedahan  terhadap  Cacat/Kelainan  Bawaan (Penyakit atau Ketidakmampuan    Secara Fisik  yang dibawa sejak lahir) termasuk segala jenis hernia dan penyakit ayan (Epilepsi)  kecuali yang disebabkan oleh  trauma yang terjadi setelah Tertanggung    sudah    dijamin oleh   Polis  ini   secara     berkesinambungan. Dalam ketentuan ini segala jenis hernia yang timbul sampai usia 12 (dua belas) tahun dikategorikan sebagai Cacat/Kelainan Bawaan.

11.  Semua perawatan/pengobatan/operasi dengan  tujuan kecantikan/kosmetik termasuk operasi rekonstruksi, operasi plastik oleh sebab apapun dan bedah kecantikan oleh sebab apapun.

12.  Perawatan  khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan.

13.  Biaya-biaya perawatan khusus atau pembelian alat-alat prosthetic kecuali penyewaan alat tersebut selama perawatan-inap di Rumah Sakit.

14.  Biaya-biaya   yang   bisa   diklaim  melalui  Asuransi  Tenaga  Kerja  atau Organisasi Jaminan Sosial/ ASTEK/ ASKES. Hanya  kelebihan  biaya  dari  Asuransi  Tenaga Kerja/ ASTEK/ASKES   atau   Organisasi   Jaminan   Sosial  yang  akan  dibayarkan; atau yang dihitung dari Ikhtisar Polis ini, mana saja yang lebih rendah.

15.  Biaya-biaya yang dikenakan untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan seperti tapi tidak terbatas pada : penggunaan telepon, televisi dan fasilitas sejenis.

16.  Setiap  perawatan  untuk  kelainan fungsi fisik atau mental termasuk fisiologis atau manifestasi  penyakit  jiwa  (psychosomatic); atau kondisi yang diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis).

17.  Setiap  pemeriksaan  kesehatan  atau  fisik  secara   rutin  atau  berkala, terapi fisik dan tumbuh kembang,  test-test yang  tidak berhubungan  dengan  pengobatan  atau diagnosa kondisi yang  dijamin atau   pemeriksaan   yang   tidak  Diperlukan Secara  Medis dan setiap perawatan atau  obat-obatan  atau  pemeriksaan  yang sifatnya preventif (vitamin dan Obat penenang) dan juga perawatan yang dilakukan selain oleh Dokter yang diakui.

18.  Tidak  ada  santunan yang dapat  dibayarkan  bila Karyawan atau Tanggungan Karyawan dirawat-inap di Rumah Sakit dengan bebas biaya (gratis).

19.  Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semua akibat-akibatnya.

20.  AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex)  termasuk  adanya HIV atau akibat-akibatnya.

21.  Radiasi Ionisasi  atau   kontaminasi/pencemaran   radioaktif   dari  setiap  bahan  bakar nuklir atau limbah nuklir  dari  hasil  proses fissi/reaksi/pemecahan  nuklir  atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir.

22.  Penyakit   atau cedera  yang ditimbulkan   oleh semua jenis perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantu pernafasan, panjat tebing, berburu, polo, lomba  ketangkasan berkuda, balap mobil/motor,  olahraga musim dingin,  olahraga profesional, penerbangan   pribadi  kecuali  sebagai  penumpang  dalam penerbangan komersial  yang berjadwal dan mempunyai izin untuk membawa penumpang pada rute-rute tertentu.

23.  Pemeriksaan rutin untuk tujuan preventif seperti Pap’s smear (pemeriksaan Laboratorium pada Hapus Vagina untuk mengetahui ada tidaknya sel-sel kanker).

24.  Pemeriksaan dan Pengobatan yang tidak diakui secara luas dibidang kedokteran, seperti akupuntur, chiropractic, shin she, dukun patah tulang, herbal  dan lain-lain serta akibat-akibat yang ditimbulkannya.

25.  Pembelian obat-obatan yang dapat dibeli secara bebas, seperti tapi tidak terbatas pada : minyak tawon, minyak kayu putih, counterpain, pasta gigi, betadine, cairan pembersih contact lens. Pembelian obat-obatan yang bukan diapotik yang diakui, seperti : Toko Obat, Toko Obat Tradisional, Pasar Swalayan.

26.  Pembelian alat-alat bantu untuk pemeriksaan atau pengobatan seperti clinitest, alat pacu jantung dan lain-lain.

27.  Pembelian/Pemberian Obat-obatan dalam jumlah yang berlebihan.

28.  Pemeriksaan Laboratorium yang tidak berhubungan dengan diagnosa Penyakit, kecuali jaminan GCU yang dijamin secara khusus dibawah jaminan Rawat Jalan.

29.  Tindakan yang berhubungan dengan imunisasi atau imunisasi itu sendiri kecuali jika dijamin dibawah jaminan Rawat Jalan.

PROSEDUR KLAIM

1.      KLAIM ASURANSI RAWAT INAP

Ada Sistem klaim untuk Asuransi Rawat Inap, yaitu :

1.       Sistem Reimbursement :

Dengan sistem ini, Tertanggung yang menjalani Perawatan Inap harus membayar terlebih dulu biaya yang telah dikeluarkan akibat perawatan inap tersebut, kemudian mengirimkan kwitansi (asli) dan dokumen klaim kepada Asuransi Sinar Mas untuk mendapatkan penggantian atas biaya yang telah dikeluarkan. Klaim akan dibayar dalam jangka waktu 14 hari kerja dari saat dokumen klaim diterima lengkap.

Dokumen yang harus dilengkapi untuk Asuransi Rawat Inap :

1.   Formulir klaim  yang telah diisi, dilengkapi  dan  ditandatangani  oleh Tertanggung dan Dokter  yang merawat serta Dokter Bedah (bila ada pembedahan).

2.   Kwitansi-kwitansi asli dari Rumah Sakit beserta perincian dari biaya-biaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian penggunaan obat-obatan yang dikonsumsi dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Rumah Sakit)

3.      Dokumen penunjang lainnya jika diperlukan, misalnya Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Medical Record dari Rumah Sakit.

Catatan :

·          Seluruh dokumen klaim tersebut harus diserahkan kepada PT Asuransi Sinar Mas sesegera mungkin dan tidak boleh melebihi 3 (tiga) bulan dari saat terjadinya perawatan.

·          Setiap akan klaim karyawan harus menyerahkan photocopy kartu peserta Asuransi.

UNTUK INFO LEBIH LANJUT :

HUBG :

ANGGRA YUDHA

0857 1245 0172 

0888 290 3386 

0271 3322 330

atau email : ayudhiz@yahoo.com