Simas Sehat GOLD

Simas Sehat GOLD 

Simas Sehat GOLD memberikan Jaminan yang Sangat Luas bila dirawat inap di Rumah Sakit, yang meliputi :

1. Rawat Inap (opname).
   Biaya pemakaian kamar selama pasien di rawat inap selama maksimal 365 hari/tahun.
2. Ruang ICU/ICCU.
   Biaya perawatan di kamar ICU sebagai pasien rawat inap selama maksimal 60 hari/tahun.
3. Biaya Aneka Perawatan.
   Biaya untuk peralatan dan perawatan yang diperlukan secara medis.
4. Biaya Operasi/Pembedahan.
   Biaya tim dokter bedah, anestesi, kamar operasi, obat dan alat kesehatan.
5. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit.
   Biaya pemeriksaan dokter selama pasien dirawat inap maksimal 1 kunjungan per hari.
6. Biaya pemeriksaan laboratorium & tes diagnostik.
   Biaya pemeriksaan laboratoriun dan tes diagnostik yang dilakukan oleh pasien maksimal 7 hari sebelum pasien dirawat inap.
7. Perawatan Lanjutan setelah Rawat Inap.
   Penggantian biaya perawatan lanjutan maksimum selama 30 hari setelah masa rawat inap selesai.
8. Mobil Ambulans.
   Biaya bantuan mobil ambulans menuju ke Rumah Sakit dalam keadaan darurat.

Selain daripada itu, Tidak adanya “inner limit”. Berbeda dengan produk-produk asuransi kesehatan lainnya, Simas Sehat GOLD tidak mempunyai inner limit untuk setiap jaminan/manfaat. Yang ada hanyalah inner limit untuk biaya kamar & menginap (opname) dan biaya ruang ICU/ICCU. Jaminan yang lainnya akan dibayarkan secara “as charged” / “sesuai tagihan” sampai batas limit maksimum per kejadian yang ada asalkan menggunakan harga kamar sesuai plan.

Keunggulan lainnya adalah Pertanggungan/Jaminan yang berlaku di seluruh dunia dan Pembayaran premi yang Murah dan Mudah. Premi yang murah dan dapat dibayarkan secara cicilan (12 bulan) mulai dari Rp 22.300,- per bulan (Plan 100) dan didebet langsung dari kartu kredit anda.

Sebagai No Claim Bonus – cash bonus senilai 2 bulan premi.

Premi simas sehat gold klik disini

Manfaat simas sehat gold klik disini

PENJELASAN JAMINAN

SIMAS SEHAT GOLD

PERAWATAN RUMAH SAKIT DAN PEMBEDAHAN

Simas Sehat GOLD memberikan jaminan terlengkap, yakni :

1.       Biaya Kamar dan Menginap

Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di Rumah Sakit atas rekomendasi dari praktisi kedokteran yang terdaftar. Batas jaminan yang dijelaskan dalam Tabel Jaminan Polis adalah batas harian dan jumlah maksimum hari untuk setiap perawatan-inap tidak boleh melebihi 365 hari untuk setiap Ketidakmampuan Secara Fisik.

Biaya Kamar dan Menginap yang dipilih tidak boleh melebihi Biaya Kamar dan Menginap yang tercantum dalam Ikhtisar Polis. Jika Biaya Kamar dan Menginap yang dipilih ternyata melebihi biaya yang tercantum dalam Jaminan Polis akan dihitung secara proporsional berdasarkan rumus :

Total yang dibayar = Biaya Kamar & Menginap sesuai Polis X  Total Biaya

                                           Biaya Kamar yang dipilih                         Sebenarnya

Asalkan tidak melebihi Batas Maksimum Penggantian per jenis jaminan untuk tiap perawatan dan Batasan Maksimum Penggantian Per tahun. Selisih dari Biaya yang tidak dapat dibayar menjadi tanggungjawab dari Tertanggung.

2.      Biaya Kamar ICU/ICCU (Unit Perawatan Intensif)

Penggantian  biaya-biaya  harian  yang  sebenarnya  yang  dibebankan  oleh  Rumah Sakit  selama perawatan sebagai pasien menginap di Unit Perawatan Intensif  dari  Rumah  Sakit  asalkan  dinyatakan Secara Medis Diperlukan  oleh  Dokter  yang  merawat  atau  Dokter  Bedah  bahwa  seorang  Tertanggung  harus   dirawat menginap di Unit Perawatan Intensif. Batas jaminan yang dijelaskan dalam Tabel Jaminan Polis adalah batas harian  dan  jumlah maksimum hari untuk setiap perawatan-inap tidak boleh melebihi  60 (enam puluh)  hari sebagaimana tercantum dalam Tabel Jaminan Polis.  Jumlah 60 hari ini sudah termasuk dalam 365 hari untuk Biaya Kamar & Menginap.

3.      Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang  dibebankan  oleh  Rumah  Sakit  atas  semua pelayanan yang umumnya diberikan oleh Rumah Sakit yang  Secara  Medis Diperlukan selama periode perawatan-inap, yang  mencakup obat-obatan  yang  diresepkan  dan  dikonsumsi  selama  di  Rumah  Sakit,  perban,  plester,  biaya pengobatan, fisiotherapi, pemeriksaan laboratorium dan sinar-X, elektrokardiogram, infus, administrasi transfusi   dan  transfusi  darah,   oxygen    dan   administrasinya,   penyewaan   alat-alat   di   Rumah   Sakit,  Jururawat  Pribadi  selama  di  Rumah  Sakit  jika  Secara Medis Diperlukan, Perawatan Harian dan biaya administrasi Rumah Sakit.

4.      Biaya Pembedahan

Penggantian biaya-biaya untuk pembayaran Dokter Bedah, pemeriksaan sebelum pembedahan dan semua perawatan umum pasca pembedahan sampai dengan 7 (tujuh) hari sebelum dan 30 (tiga puluh) hari sesudah pembedahan, yang dibebankan oleh Dokter Bedah, tetapi tidak boleh melebihi batas maksimum Pengeluaran yang memenuhi syarat. Biaya Pembedahan akan termasuk pula biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter Umum/Bedah kedua yang mungkin saja diajak berkonsultasi sebelum perawatan-inap di Rumah Sakit untuk operasi pembedahan.

Termasuk pula dalam Biaya Pembedahan adalah Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh  Dokter Bius dan Biaya Kamar Bedah sehubungan dengan prosedur pembedahan yang dilakukan.

       

5.      Kunjungan Dokter di Rumah Sakit

Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh seorang Dokter untuk kunjungan dan pengobatan harian oleh Dokter tersebut dalam kasus perawatan-inap non-bedah dengan batasan maksimum satu kunjungan per-hari.

6.      Kunjungan dan Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit

Penggantian biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis sehubungan dengan Ketidakmampuan Secara Fisik yang membutuhkan perawatan-inap di Rumah Sakit asalkan konsultasi tersebut telah  direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat.

7.      Biaya Pemeriksan Laboratorium dan Test Diagnostik sebelum Perawatan Inap Rumah Sakit

Penggantian biaya-biaya konsultasi Dokter Umum, Spesialis dan Test Laboratorium yang terjadi dalam waktu 7 (tujuh) hari sebelum perawatan-inap di Rumah Sakit asalkan tidak melebihi jumlah yang tercantum dalam  Tabel Jaminan Polis.

8.      Biaya Konsultasi Lanjutan setelah Perawatan Inap di Rumah Sakit

Penggantian biaya yang timbul atas pengobatan lanjutan oleh Dokter    yang   sama  sampai  periode  30  (tiga puluh)  hari setelah lepas rawat-inap dari  Rumah Sakit,  dalam  kasus  perawatan-inap   non-bedah.

9.      Biaya  Transportasi dengan Mobil Ambulans menuju ke Rumah Sakit

Penggantian biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang menyediakan jasa Mobil Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat darurat untuk perawatan-inap di Rumah Sakit.

Batas Maksimum  per kejadian dan  Batas Maksimum  Penggantian  Per  Tahun  untuk  Jenis Jaminan 1 sampai dengan 9 adalah sebagaimana tercantum dalam Tabel Jaminan Polis.

PENINGKATAN PLAN

Untuk peningkatan plan berlaku kondisi :

1. Penyakit Akut           : langsung berlaku plan baru

2. Penyakit Kronis         : ada masa tunggu selama 6 bulan.

Jika terjadi klaim untuk penyakit kronis sebelum melewati 6 bulan sejak peningkatan plan, maka biaya yang akan diganti adalah yang sesuai dengan plan lama.

Tetapi jika terjadi klaim untuk penyakit kronis setelah melewati 6 bulan sejak peningkatan plan, maka biaya yang akan diganti adalah yang sesuai dengan plan yang baru.

 

DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN DALAM KLAIM:

KLAIM ASURANSI RAWAT INAP

Dokumen yang harus dilengkapi :

1.   Formulir klaim  yang telah diisi, dilengkapi  dan  ditandatangani  oleh Tertanggung dan Dokter  yang merawat serta Dokter Bedah (bila ada pembedahan).

2.   Kwitansi-kwitansi asli dari Rumah Sakit beserta perincian dari biaya-biaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian penggunaan obat-obatan yang dikonsumsi dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Rumah Sakit)

3.      Dokumen penunjang lainnya jika diperlukan, misalnya Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Medical Record dari Rumah Sakit.

3. Dokumen penunjang lainnya jika diperlukan, misalnya Hasil Pemeriksaan Kehamilan.

Catatan :

Selalu melampirkan Kartu Asuransi Simas (Simas CArd) Seluruh dokumen klaim tersebut harus diserahkan kepada PT Asuransi Sinar Mas sesegera mungkin dan tidak boleh melebihi 3 (tiga) bulan dari saat terjadinya perawatan.

PENGECUALIAN  UMUM

Kecuali jika secara khusus dimasukkan dalam Polis Asuransi atau melalui penerbitan Endorsemen, Polis tidak menjamin pelayanan-pelayanan, produk atau kondisi berikut ini :

1.       Jenis penyakit yang diderita pada :

1.1.   30 hari pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal

Semua jenis penyakit yang terjadi/timbul dalam 30 hari pertama dari saat Tanggal Efektif Polis (Kepesertaan Awal),  kecuali yang disebabkan oleh Kecelakaan.

1.2.   12 bulan pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal

Penyakit yang secara medis dinyatakan bersifat kronis, meskipun belum pernah disadari sebelumnya,  yaitu :

·         Pengerasan sumsum tulang (Multiple Sclerosis). ·         Asthma, TBC ·         Jantung, Tekanan darah Tinggi ·         Ayan, Cerebro Vascular Disorder (Stroke) ·         Segala jenis Kanker dan segala jenis Tumor, Hyperthyroid (Pembesaran    Kelenjar Thyroid). ·         Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C ·         Gangguan Lambung dan Usus Besar, Hati, Radang Kandung Empedu, Batu       Empedu, Gangguan saluran  pencernaan ·         Kelainan kulit yang tidak membutuhkan Antibiotik untuk pengobatannya

·         Kencing Manis, Ginjal (Batu Ginjal, Kolik), Calculli pada organ saluran     kencing (Kencing  Batu) ·         Radang Persendian (Rheumatik/Gout) atau Gangguan tulang persendian dan penyakit otot lain ·         Katarak,  Ketidaknormalan  pada  Nasal  Septum atau Turbinates  (Hidung atau Sinus) dan Tonsil  yang sakit dan perlu dioperasi/ Operasi Amandel. ·         Gondok, Hernia (Turun Berok), Haemorrhoid (Wasir), Fistula ·         Endometriosis (Jaringan  sejenis  selaput  lendir  rahim  di  luar  rongga rahim),  termasuk kelainan   sistem   reproduksi (misalnya  kista).

2.       Tindakan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri atau setiap percobaan kearah  itu, baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar; dan pelanggaran hukum atau setiap usaha pelanggaran hukum atau perlawanan atas penangkapan maupun penahanan secara hukum.

3.       Cedera atau penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupun tidak langsung akibat perang, segala tindakan  peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak, tindakan kriminal atau teroris, mengemban tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan.

4.       Semua jenis  pekerjaan atas gigi, perawatan  gigi atau operasi gigi termasuk pencabutan gigi yang terjepit kecuali yang dinyatakan perlu oleh Dokter karena Cedera akibat kecelakaan.

5.       Pemeriksaan mata atau refraksi mata untuk maksud penyesuaian kacamata.

6.       Pemeriksaan dan perawatan yang berhubungan dengan akibat dari komplikasi kehamilan, seperti Hiperemesis gravidarum (muntah-muntah yang berlebihan saat hamil).

7.       Alat bantu pendengaran dan pemasangan maupun penyesuaian alat bantu pendengaran.

8.       Penyakit atau Ketidakmampuan Secara Fisik dari bayi/anak yang baru lahir yang timbul sebelum atau selama proses kelahiran atau dalam 2 (dua) tahun pertama sesudah kelahiran.

9.       Istirahat untuk penyembuhan atau perawatan di Sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/ pemulihan seperti lelah mental atau lelah fisik; penyakit kelamin, penyalahgunaan obat bius  atau kecanduan minuman keras (alkohol), penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan, dan wabah penyakit (SARS).

10.   Setiap perawatan atau pembedahan terhadap Cacat/Kelainan Bawaan (Penyakit atau Ketidakmampuan Secara Fisik yang dibawa sejak lahir) termasuk segala jenis hernia dan penyakit ayan (Epilepsi) kecuali yang disebabkan oleh trauma  yang terjadi setelah Tertanggung sudah  dijamin  oleh  Polis secara berkesinambungan.  

 

11.   Operasi plastik selain akibat Kecelakaan.  Bedah kecantikan  oleh sebab apapun.

12.   Perawatan  khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan.

13.   Biaya-biaya perawatan khusus atau pembelian alat-alat prosthetic kecuali penyewaan alat tersebut selama perawatan-inap di Rumah Sakit.

14.   Biaya-biaya yang bisa diklaim melalui Asuransi Tenaga Kerja atau Organisasi Jaminan Sosial/ASTEK/ ASKES.  Hanya kelebihan biaya dari Asuransi Tenaga Kerja/ASTEK/ASKES atau Organisasi Jaminan Sosial yang akan dibayarkan; atau yang dihitung dari Ikhtisar Polis, mana saja yang lebih rendah.

15.   Biaya-biaya yang dikenakan untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan seperti penggunaan telepon, televisi dan fasilitas sejenis.

16.   Setiap  perawatan  untuk  kelainan fungsi fisik atau mental termasuk fisiologis atau manifestasi  penyakit  jiwa  (psychosomatic); atau kondisi yang diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis).

17.   Setiap pemeriksaan kesehatan atau pemeriksaan fisik secara rutin atau berkala, terapi fisik, test-test yang  tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak Diperlukan Secara Medis dan setiap perawatan atau obat-obatan atau pemeriksaan yang sifatnya preventif dan juga perawatan yang dilakukan selain oleh Dokter yang diakui/ Dokter yang memiliki izin praktek di dalam wilayah geografis dimana pelayanan jasa kedokteran tersebut diberikan.

18.   Tidak ada santunan yang dapat dibayarkan bila Pemegang Polis atau Tanggungan Pemegang Polis dirawat-inap di Rumah Sakit dengan bebas biaya (gratis).

19.   Kondisi- kondisi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semua akibat-akibatnya.

20.   AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex)  termasuk  adanya HIV atau akibat-akibatnya.

21.   Radiasi Ionisasi  atau   kontaminasi/pencemaran   radioaktif   dari  setiap  bahan  bakar nuklir atau limbah nuklir  dari  hasil  proses fissi/reaksi/pemecahan  nuklir  atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir.

22.     Penyakit atau Cedera yang ditimbulkan oleh semua jenis perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantu pernafasan, panjat tebing, berburu, polo, lomba  ketangkasan berkuda, balap mobil/motor,  olahraga musim dingin,  olahraga profesional, penerbangan   pribadi  kecuali  sebagai  penumpang  dalam penerbangan komersial  yang berjadwal dan mempunyai izin untuk membawa penumpang pada rute-rute tertentu.

UNTUK INFO LEBIH LANJUT :

HUBG :

ANGGRA YUDHA

0857 1245 0172 ATAU
0888 290 3386 / 0271 3322 330

atau email : ayudhiz@yahoo.com