simas sehat executive
Dalam kehidupan, kita
selalu dihadapkan pada suatu risiko, baik berupa penyakit ataupun
kecelakaan yang dapat terjadi kapan saja, dimana saja dan terhadap siapa
saja.
Kini telah hadir program simas sehat executive
untuk mengatasi resiko finansial yang mungkin timbul akibat kecelakaan,
sakit maupun pembedahan yang membutuhkan rawat inap dirumah sakit
dengan biaya yang terus meningkat dari waktu ke waktu.
simas sehat executive memberikan jaminan terluas dan kemudahan kepada anda, diantaranya :
-
Mengganti seluruh biaya rumah sakit sesuai dengan plan yang anda pilih, termasuk :- Jaminan biaya rawat jalan darurat sebagai akibat kecelakaan.- Jaminan biaya operasi plastik sebagai akibat kecelakaan.
- Jaminan biaya transplantasi organ tubuh (jantung, paru-paru, hati, ginjal dan sumsum tulang).
- Pembayaran premi yang mudah, yaitu secara tunai maupun melalui pendebetan kartu kredit Visa/Mastercard.
Premi simas sehat EXECUTIVE klik disini
Manfaat simas sehat EXECUTIVE klik disini
UNTUK INFO LEBIH LANJUT :
Manfaat simas sehat EXECUTIVE klik disini
UNTUK INFO LEBIH LANJUT :
HUBG :
ANGGRA YUDHA
0857 1245 0172 ATAU 0888 290 3386 / 0271 3322 330
atau email : ayudhiz@yahoo.com
UNTUK INFO LEBIH LANJUT :
PENJELASAN TABEL JAMINAN POLIS
Simas Sehat
ExecutivE
Bagian I (Lihat Tabel
Jaminan Polis Bagian I)
1. Biaya Kamar dan Menginap
Penggantian biaya-biaya
sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk akomodasi kamar dan menginap,
pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien
menginap yang terdaftar di Rumah Sakit atas rekomendasi dari praktisi
kedokteran yang terdaftar. Batas jaminan yang dijelaskan dalam Tabel Jaminan
Polis adalah batas harian dan jumlah maksimum hari untuk setiap perawatan-inap
tidak boleh melebihi 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari untuk setiap
Ketidakmampuan Secara Fisik.
Biaya Kamar dan Menginap yang dipilih tidak boleh
melebihi Biaya Kamar dan Menginap yang tercantum dalam Ikhtisar Polis. Jika
Biaya Kamar dan Menginap yang dipilih ternyata melebihi yang tercantum dalam
Ikhtisar Polis, maka biaya-biaya yang
dapat dibayar oleh Penanggung untuk Bagian I dan Bagian II dari Tabel Jaminan
Polis akan dihitung secara proporsional berdasarkan rumus :
Biaya yang
dapat dibayar = Biaya
Kamar & Menginap sesuai Ikhtisar
Polis
X Biaya Sebenarnya
Biaya Kamar & Menginap yang dipilih
Asalkan tidak melebihi Batas
Maksimum Penggantian per jenis Jaminan
untuk tiap perawatan dan Batasan Maksimum Penggantian Per-Tahun. Selisih dari
Biaya yang tidak dapat dibayar menjadi tanggungjawab dari Tertanggung.
2.
Biaya Kamar ICU/ICCU (Unit
Perawatan Intensif)
Penggantian biaya-biaya
harian yang sebenarnya
yang dibebankan oleh
Rumah Sakit selama perawatan
sebagai pasien menginap di Unit Perawatan Intensif dari
Rumah Sakit asalkan
dinyatakan Secara Medis Diperlukan
oleh Dokter yang
merawat atau Dokter
Bedah bahwa seorang
Tertanggung harus dirawat menginap di Unit Perawatan Intensif.
Batas jaminan yang dijelaskan dalam Tabel Jaminan Polis adalah batas
harian dan jumlah maksimum hari untuk setiap
perawatan-inap tidak boleh melebihi 60
(enam puluh) hari sebagaimana tercantum
dalam Tabel Jaminan Polis. Jumlah 60
(enam puluh) hari ini sudah termasuk dalam 365 (tiga ratus enam puluh lima)
hari untuk Biaya Kamar & Menginap.
3.
Biaya Aneka Perawatan Rumah
Sakit
Penggantian biaya-biaya yang
sebenarnya yang dibebankan oleh
Rumah Sakit atas
semua pelayanan yang umumnya diberikan oleh Rumah Sakit yang Secara
Medis Diperlukan selama periode perawatan-inap, yang mencakup obat-obatan yang
diresepkan dan dikonsumsi
selama di Rumah
Sakit, perban, plester,
biaya pengobatan, fisiotherapi, pemeriksaan laboratorium dan sinar-X,
elektrokardiogram, infus, administrasi transfusi dan
transfusi darah, oxygen
dan administrasinya, penyewaan
alat-alat di Rumah
Sakit, Jururawat Pribadi
selama di Rumah
Sakit jika Secara Medis Diperlukan, Perawatan Harian dan
biaya administrasi Rumah Sakit.
4.
Biaya Pembedahan
Penggantian biaya-biaya
untuk pembayaran Dokter Bedah, pemeriksaan sebelum pembedahan dan semua
perawatan umum pasca pembedahan sampai dengan 31 (tiga puluh satu) hari sebelum
dan atau sesudah pembedahan, yang dibebankan oleh Dokter Bedah, tetapi tidak
boleh melebihi batas maksimum Pengeluaran yang memenuhi syarat. Biaya
Pembedahan akan termasuk pula biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter
Umum/Bedah kedua yang mungkin saja diajak berkonsultasi sebelum perawatan-inap
di Rumah Sakit untuk operasi pembedahan.
Termasuk pula dalam Biaya
Pembedahan adalah Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Bius dan Biaya Kamar Bedah sehubungan
dengan prosedur pembedahan yang dilakukan.
Ketentuan Khusus :
Pembedahan Rawat
Jalan
Biaya maksimum yang dapat
dibayarkan untuk pembedahan di
Bagian Rawat Jalan dari sebuah Rumah Sakit atau di Ruang
Praktek Dokter Bedah
didasarkan pada Batasan Pengeluaran yang
memenuhi syarat dalam Polis.
5.
Kunjungan Dokter di Rumah
Sakit
Penggantian biaya-biaya
sebenarnya yang dibebankan oleh seorang Dokter untuk kunjungan dan pengobatan
harian oleh Dokter tersebut dalam kasus perawatan-inap non-bedah dengan batasan
maksimum satu kunjungan per-hari.
6.
Kunjungan dan Konsultasi
Dokter Spesialis di Rumah Sakit
Penggantian biaya-biaya
konsultasi yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis sehubungan dengan
Ketidakmampuan Secara Fisik yang membutuhkan perawatan-inap di Rumah Sakit
asalkan konsultasi tersebut telah
direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat.
7.
Biaya Pemeriksan
Laboratorium dan Test Diagnostik sebelum Perawatan Inap Rumah Sakit
Penggantian biaya-biaya
konsultasi Dokter Umum, Spesialis dan Test Laboratorium yang terjadi dalam
waktu 7 (tujuh) hari sebelum perawatan-inap di Rumah Sakit asalkan tidak
melebihi jumlah yang tercantum dalam
Tabel Jaminan Polis.
8.
Biaya Konsultasi Lanjutan
setelah Perawatan Inap di Rumah Sakit
Penggantian biaya yang
timbul atas pengobatan lanjutan oleh Dokter
yang sama sampai
periode 60 (enam puluh)
hari setelah lepas rawat-inap dari
Rumah Sakit, dalam kasus
perawatan-inap non-bedah.
9. Biaya Transportasi dengan Mobil
Ambulans menuju ke Rumah Sakit
Penggantian biaya yang
dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang menyediakan jasa Mobil
Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat darurat
untuk perawatan-inap di Rumah Sakit.
10. Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan
Penggantian biaya atas
perawatan darurat di Klinik atau Rumah Sakit yang terjadi sebagai akibat dari
Cedera karena Kecelakaan dan sebagai pasien berobat jalan dalam jangka waktu 24
(dua puluh empat) jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu.
11.
Biaya Rawat Jalan Darurat
Gigi Akibat Kecelakaan
Penggantian biaya perawatan
gigi di Klinik atau di Rumah Sakit sebagai akibat dari Cedera karena Kecelakaan
yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat, dan sebagai pasien rawat
jalan asalkan perawatan dilakukan dalam jangka waktu 24 (dua puluh empat) jam
setelah kecelakaan dan perawatan demikian telah direkomendasikan secara
tertulis oleh Dokter jaga di Klinik atau di Rumah Sakit yang bersangkutan.
12.
Biaya Operasi Plastik karena
Kecelakaan
Penggantian biaya atas
pelaksanaan Operasi Plastik sebagai akibat dari Kecelakaan apabila secara
Medis Diperlukan, asalkan tidak
melebihi Batas Maksimum Penggantian yang tercantum pada Tabel Jaminan Polis
sesuai plan yang dipilih.
Batas Maksimum Penggantian
Per Tahun untuk
Bagian I yaitu untuk Jenis Jaminan 1 sampai dengan 12 adalah sebagaimana
tercantum dalam Tabel Jaminan Polis.
Bagian II (Lihat Tabel Jaminan Polis Bagian II)
Transplantasi Organ Tubuh
Penggantian biaya
perawatan yang terjadi untuk transplantasi organ tubuh yang meliputi
jantung, paru-paru, hati, ginjal
dan sumsum tulang
asalkan tidak melampaui
Batas Maksimum Penggantian
sebagaimana tercantum dalam
Tabel Jaminan Polis dan sesuai dengan plan yang dipilih
yang tercantum dalam Ikhtisar Polis.
PENINGKATAN PLAN
Untuk
peningkatan plan berlaku kondisi :
1.
Penyakit Akut : langsung berlaku
plan baru
2.
Penyakit Kronis : ada masa tunggu
selama 6 bulan.
Jika
terjadi klaim untuk penyakit kronis sebelum melewati 6 bulan sejak peningkatan
plan, maka biaya yang akan diganti adalah yang sesuai dengan plan lama.
Tetapi
jika terjadi klaim untuk penyakit kronis setelah melewati 6 bulan sejak
peningkatan plan, maka biaya yang akan diganti adalah yang sesuai dengan plan
yang baru.
BATAS GEOGRAFIS
Polis berlaku
di seluruh dunia dengan 2 macam pilihan
jaminan, yaitu :
1. di Seluruh Dunia TERMASUK USA, Jepang & Canada
2. di Seluruh Dunia KECUALI USA, Jepang & Canada
Tertanggung
diwajibkan untuk dirawat inap di Indonesia kecuali jika perawatan tersebut
tidak dapat dilakukan di Indonesia atau merupakan perawatan darurat akibat
kecelakaan atau penyakit akut yang terjadi ketika Tertanggung sedang bepergian
keluar negara Indonesia untuk tujuan dinas maupun berlibur, asalkan perjalanan
tersebut tidak lebih dari 90 hari setiap perjalanan.
Jika
Tertanggung atas pilihannya sendiri memilih untuk dirawat inap di Rumah Sakit
di luar negara Indonesia, sedangkan perawatan tersebut sebenarnya dapat
dilakukan di Rumah Sakit di Indonesia, maka Penanggung akan mengganti biaya
perawatan 80% (delapan puluh per seratus) dari Pengeluaran yang memenuhi
syarat, sedangkan 20% (dua puluh per seratus) sisanya menjadi tanggungan dari
Tertanggung.
PROSEDUR KLAIM
KLAIM ASURANSI
RAWAT INAP
Dokumen yang harus dilengkapi
1. Formulir klaim yang telah diisi dan
ditandatangani oleh Tertanggung
dan Dokter yang merawat serta Dokter
Bedah (bila ada pembedahan).
2. Kwitansi-kwitansi asli dari Rumah Sakit
beserta perincian dari
biaya-biaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian penggunaan
obat-obatan yang dikonsumsi dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di
Rumah Sakit)
3. Dokumen penunjang lainnya (asli), misalnya
hasil pemeriksaan kehamilan.
PENGECUALIAN UMUM
Kecuali jika secara khusus dimasukkan dalam Polis
Asuransi atau melalui penerbitan Endorsemen, Polis tidak menjamin
pelayanan-pelayanan, produk atau kondisi berikut ini :
1. Jenis penyakit yang diderita
pada :
1.1. 30 hari pertama dari Tanggal
Efektif Kepesertaan Awal
Semua jenis penyakit yang
terjadi/timbul dalam 30 hari pertama dari saat Tanggal Efektif Polis
(Kepesertaan Awal), kecuali yang
disebabkan oleh Kecelakaan.
1.2. 12 bulan pertama dari
Tanggal Efektif Kepesertaan Awal
Penyakit yang secara medis
dinyatakan bersifat kronis, meskipun belum pernah disadari sebelumnya, yaitu :
·
Pengerasan sumsum tulang (Multiple Sclerosis).
·
Asthma, TBC
·
Jantung, Tekanan darah Tinggi
·
Ayan, Cerebro Vascular Disorder (Stroke)
·
Segala jenis Kanker dan segala jenis Tumor, Hyperthyroid
(Pembesaran Kelenjar Thyroid).
·
Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C
·
Gangguan Lambung dan Usus Besar, Hati, Radang Kandung Empedu,
Batu
Empedu,
Gangguan saluran pencernaan
·
Kelainan kulit yang tidak membutuhkan Antibiotik untuk pengobatannya
|
·
Kencing Manis, Ginjal (Batu Ginjal, Kolik), Calculli pada organ
saluran kencing (Kencing Batu)
·
Radang Persendian (Rheumatik/Gout) atau Gangguan tulang persendian
dan penyakit otot lain
·
Katarak, Ketidaknormalan pada
Nasal Septum atau
Turbinates (Hidung atau Sinus) dan
Tonsil yang sakit dan perlu dioperasi/
Operasi Amandel.
·
Gondok, Hernia (Turun Berok), Haemorrhoid (Wasir), Fistula
·
Endometriosis (Jaringan
sejenis selaput lendir
rahim di luar
rongga rahim), termasuk
kelainan sistem reproduksi (misalnya kista).
|
1.3. 18 bulan pertama dari
Tanggal Efektif Polis
Semua jenis penyakit kornis
yang telah diderita sebelum menjadi peserta Sinar Mas Medicare Executive.
Setelah lebih dari 18 bulan Tertanggung menjadi peserta, penyakit tersebut akan dijamin asalkan selama 2 tahun tersebut
Tertanggung tidak pernah berkonsultasi, meminta advis dokter, tidak menerima
perawatan maupun pengobatan yang berkaitan dengan peyakit tersebut.
2. Tindakan bunuh diri atau
cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri atau setiap percobaan
kearah itu, baik dalam keadaan sadar
maupun tidak sadar; dan pelanggaran hukum atau setiap usaha pelanggaran hukum
atau perlawanan atas penangkapan maupun penahanan secara hukum.
3. Cedera atau penyakit yang
ditimbulkan secara langsung maupun tidak langsung akibat perang, segala
tindakan peperangan baik yang dinyatakan
maupun tidak, tindakan kriminal atau teroris, mengemban tugas militer secara
penuh waktu, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan
pergolakan sipil atau pemberontakan.
4. Semua jenis pekerjaan atas gigi, perawatan gigi atau operasi gigi termasuk pencabutan
gigi yang terjepit kecuali yang dinyatakan perlu oleh Dokter karena Cedera
akibat kecelakaan.
5. Pemeriksaan mata atau
refraksi mata untuk maksud penyesuaian kacamata.
6. Alat bantu pendengaran dan
pemasangan maupun penyesuaian alat bantu pendengaran.
7. Kehamilan termasuk
melahirkan.
8. Penyakit atau Ketidakmampuan
Secara Fisik dari bayi/anak yang baru lahir yang timbul sebelum atau selama
proses kelahiran atau dalam 15 (limabelas) hari pertama sesudah kelahiran.
9. Istirahat untuk penyembuhan
atau perawatan di Sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/
pemulihan seperti lelah mental atau lelah fisik; penyakit kelamin,
penyalahgunaan obat bius atau kecanduan
minuman keras (alkohol), penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk
diisolasi atau dikarantinakan, dan wabah penyakit.
10. Setiap perawatan atau
pembedahan terhadap Cacat/Kelainan Bawaan (Penyakit atau Ketidakmampuan Secara
Fisik yang dibawa sejak lahir) termasuk segala jenis hernia dan penyakit ayan
(Epilepsi) kecuali yang disebabkan oleh trauma
yang terjadi setelah Tertanggung sudah
dijamin oleh Polis secara berkesinambungan.
11. Operasi plastik selain
akibat Kecelakaan. Bedah kecantikan oleh sebab apapun.
12. Perawatan khusus untuk pengurangan atau penambahan
berat badan.
13. Biaya-biaya perawatan khusus
atau pembelian alat-alat prosthetic kecuali penyewaan alat tersebut selama
perawatan-inap di Rumah Sakit.
14. Biaya-biaya yang bisa
diklaim melalui Asuransi Tenaga Kerja atau Organisasi Jaminan Sosial/ASTEK/
ASKES. Hanya kelebihan biaya dari
Asuransi Tenaga Kerja/ASTEK/ASKES atau Organisasi Jaminan Sosial yang akan
dibayarkan; atau yang dihitung dari Ikhtisar Polis, mana saja yang lebih
rendah.
15. Biaya-biaya yang dikenakan
untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan seperti penggunaan telepon,
televisi dan fasilitas sejenis.
16. Setiap perawatan
untuk kelainan fungsi fisik atau
mental termasuk fisiologis atau manifestasi
penyakit jiwa (psychosomatic); atau kondisi yang
diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis).
17. Setiap pemeriksaan kesehatan
atau pemeriksaan fisik secara rutin atau berkala, terapi fisik, test-test
yang tidak berhubungan dengan pengobatan
atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak Diperlukan
Secara Medis dan setiap perawatan atau obat-obatan atau pemeriksaan yang
sifatnya preventif dan juga perawatan yang dilakukan selain oleh Dokter yang
diakui/ Dokter yang memiliki izin praktek di dalam wilayah geografis dimana
pelayanan jasa kedokteran tersebut diberikan.
18. Tidak ada santunan yang
dapat dibayarkan bila Pemegang Polis atau Tanggungan Pemegang Polis
dirawat-inap di Rumah Sakit dengan bebas biaya (gratis).
19. Kondisi- kondisi yang
berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual
serta semua akibat-akibatnya.
20. AIDS (Acquired Immune
Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex) termasuk
adanya HIV atau akibat-akibatnya.
21. Radiasi Ionisasi atau
kontaminasi/pencemaran
radioaktif dari setiap
bahan bakar nuklir atau limbah
nuklir dari hasil
proses fissi/reaksi/pemecahan
nuklir atau dari setiap
bahan-bahan senjata nuklir.
22. Penyakit atau Cedera yang
ditimbulkan oleh semua jenis perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan
alat bantu pernafasan, panjat tebing, berburu, polo, lomba ketangkasan berkuda, balap mobil/motor, olahraga musim dingin, olahraga profesional, penerbangan pribadi
kecuali sebagai penumpang
dalam penerbangan komersial yang
berjadwal dan mempunyai izin untuk membawa penumpang pada rute-rute tertentu.
PEMBATALAN
Polis
dapat dibatalkan oleh Pemegang Polis/ Tertanggung dengan ketentuan :
§
Mengirimkan pernyataan pembatalan secara
tertulis kepada Penanggung
§
Menyatakan kapan pembatalan tersebut
mulai berlaku (setelah tanggal surat pernyataan).
§
Premi Jangka Pendek dan Biaya
Administrasi akan dibebankan kepada Tertanggung.
§
Tidak akan ada pengembalian premi jika
klaim telah pernah dilakukan oleh Tertanggung.
Polis dapat dibatalkan oleh Penanggung, dengan ketentuan :
§
Mengirimkan pernyataan pembatalan secara
tertulis kepada Pemegang Polis/ Tertanggung pada alamat Pemegang
Polis/Tertanggung yang tercatat dalam Polis.
§
Menyatakan kapan pembatalan tersebut
mulai berlaku.
§
Pengembalian premi akan dilakukan secara
Pro-Rata kepada Pemegang Polis/Tertanggung.
PREMI JANGKA PENDEK
Premi Jangka Pendek yang menjadi hak Penanggung
sehubungan dengan Pasal 9 ayat 9 dari Syarat-syarat Umum Polis adalah :
§
Untuk periode asuransi yang tidak melebihi 1 minggu - 1/8
dari Premi Tahunan
§
Untuk periode asuransi yang tidak melebihi 1 bulan -
1/4 dari Premi Tahunan
§
Untuk periode asuransi yang tidak melebihi 2 bulan -
3/8 dari Premi Tahunan
§
Untuk periode asuransi yang tidak melebihi 3 bulan -
1/2 dari Premi Tahunan
§
Untuk periode asuransi yang tidak melebihi 4 bulan -
5/8 dari Premi Tahunan
§
Untuk periode asuransi yang tidak melebihi 6 bulan - 3/4 dari Premi Tahunan
§
Untuk periode asuransi yang tidak melebihi 8 bulan -
7/8 dari Premi Tahunan
§
Untuk periode asuransi yang melebihi 8 bulan - Premi Tahunan penuh
HUBG :
ANGGRA YUDHA
0857 1245 0172
0888 290 3386
0271 3322 330
atau email : ayudhiz@yahoo.com0888 290 3386
0271 3322 330
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
silahkan isi komentar